Травми на рамо и раменна става

05.02.2020 spp

Травми на рамо и раменна става. Кратко описание на най-често срещаните травми на рамо и раменна става с подходящи упражнения за възстановяване.

Травми на рамо и раменна става

Тук може да намерите полезна информация за правилно поставяне на кинезиотейпинг на рамо.

Травма на Стерноклавикуларната става

Доста рядко се среща този вид травма. Обикновенно става въпрос за предна дислокация при падане или директен удар. Ръката се имобилизира прибрана до тялото с превръзка. Повреме на имобилизацията може да се прилага криотерапия. Ако има ограничение на ставните движения след изтичане на имобилизационния период се прилага мануални мобилизации, предимно тракция и предно-задно плъзгане. Ставата се включва в крайния обем на движението на мишницата, затова и упражненията ще са насочени към подобряване на крайния обем на движение, между 140-180°.

Навяхване и дегенерация на става

Сред най-често срещани травми са навяхване и дегенерация на ставата.

Навяхване

Навяхването варира от 1-ва степен, съвсем леко до 3-та степен, пълно разкъсване на lig.coracoclaviculare и дислокация. Обикновено травмата възниква след удар отгоре върху рамото, натискайки лопатката надолу. При разместавне се наблюдава деформитет на ставата, която е силно болезнена. Ръката се имобилизира за 2-3 седмици със шина, която отбременява тежестта й. При 1-ва степен може да се имобилизира с tapping. Техника при която се натиска ключицата надолу и се отбременява тежестта на ръката. Още по време на имобилизационния период може да се прилага криотерапия. След изтичането му се започва с изометрични контракции на мускулите на лопатката и собствените мускули на рамото.

Постепено се включват активни упражнения за лопатката (елвация-депресия, про-ретракция), до прага на болка. По-късно започва и обучение в стабилизация на лопатка и постепенно увеличаване обема на движение в раменна става, спазвайки правилния скапулохумерален ритъм (СХР). Когато пълния безболезнен обем е достигнат, все още липсва увереност при опора на ръката, затова се започва с упражнения от затворена кинетична верига (опора на стената, колянна опора, търкаляне с опра на топка и т.н).

Дегенерация

Дегенерацията се среща след години при травма или повтарящи се микротравми. Характеризира се с тъпа болка, предизвикана от вдигане на тежко или хвърляне. Наблюдава се локална болка при палпация върху ставата и болка и крепитации при scarf test или хоризонтална аддукция с компресия в крайния момент. Ножичния тест (shear test) също би бил положителен. При много силна болка може да се сложи шина за имобилизация. Трябва да се избягват движения, които стресират ставата като, лицеви опори, вдигане на тежести и хвърляния. Приложените манулани мобилизации оказват много добър резултат, а именно тракция на акромиона и предно-задно приплъзване.

Фрактура на ключицата

Най-честия механизъм на получаване е при падане на отведена ръка и по рядко от директен удар върху ключицата. Това е травма, която не трябва да се подценява, защото в непосредствена близост минават брахиалния плексус и подключични кръвоносни съдове. Наблюдават се внезапна болка и оток, силен кръвоизлив, възможни парестезии, деформитет и парестезии. По-често се срещат фрактури в проксималния край на ключицата и средната трета. Обикновенно са без разместване, които се имобилизират с превръзка във формата на 8. А ако са с разместаване е добре да се имобилизира в шина до тялото, отбременяваща тежестта на ръката. Методиката на кинезитерапия е сходна с тази при навяхване.

Синдром на притискане (impingemnt syndrome)

Субакромиалното пространство се намира под коракоакромиалната дъга, формирана от коракоидния, акромиалния израстъци и lig.coracoacromiale (т.нар. костен покрив). Повреме на повдигане и вътрешна ротация на мишницата, tuberosity major може да притисне m.supraspinatus в предната долна част на акормиона, предизвиквайки impingemnt. По време на абдукция между 70-120° особено с вътрешна ротация могат да се притиснат доста структури между tuberosity major и lig.coracoacromiale. Но обикновено се засягат m.supraspinatus и acromial bursa. Повреме на фкесия на мишницата може да се притисне още и дългата глава на бицепса.

Тестове на провокация:

Locking test – поставяне на мишницат в позиция на вътрешна ротация, абдукция и ектензия, при фиксирана лопатка и сгъната лакътна става. При болка индикация за синдрома на притискане.

Neer test – форсирано флектиране на мишницата, положителен при болка, показва пренатоварване на m.supraspinatus и по-рядко на дългата глава на бицепса

Hawkins test – ръката е в 90° абдукция и външна ротация, форсирано завъртане на ръката във вътрешна ротация. Положителен при болка. Показва прищипване на m.supraspinatus.

Reverse impingment test – прави се при болка повреме на външна ротация или болезнена дъга. Главата на мишницата се транслира каудално при абдуцирана мишница – болката намалява.

Impingment relief test – аналогичен на предишния тест, но Пациента е в стоеж и активно извършва абдукция, а изследващия пасивно натиска главата на мишницата каудално. Намаляване на болката. Индикира, че контрактилните елементи на раменен пояс са първичната причина за притискане.

Съществуват 3 степени на притискане:

1-ва степен – претоварване в следствие на повтарящи се движения над главата. Усещане за тъпа болка. Болезнена дъга между 70-120°. Болка при палпиране в предната част на рамото. Движение със съпротивление може и да не предизвиква болка, зависи дали са засегнати контрактилните структури.

Тук водещо е възпалението, съотвено е и обратимо. Процедурата цели да се намали болката и отока и да се избягват движения предизвикващи притискане на структурите, а именно вътрешна ротация. Поза на почивка 30-70°, предмишницата подпряна, и неутрална ротация в раменната става (РС). Лед, електротерапия,пендуларни упражнения и леки изометрияни упражнения за РС. В подострата фаза започват постепенно и активни упр, за РС и СХР.

2-ра степен – тук вече се наблюдава уплътнение и фиброзиране на тъканите. По-силна болка при движение, а също и нощем. Не напълно обратим процес. Тук мануалните мобилизации и стречинг упражненията идват на първо място да лимитират забугата на обема на движение в РС. Прилагането на мобилизациите се съобразява с моментно състояние. Прилагат се предимно вентрална, дорзална и каудална мобилизационни техники.

3-та степен – наблюдават се хронични костни промени, по-дълго механично притискане, което предизвиква поява на остеофити. Активните движения са по-ограничени от пасивните. Има слабост и атрофия на мускулите на ротаторния маншон. Процедурата цели да възстанови ограничената функция на ставата.

Вътрешната ротация е биомеханичния фактор предразполагащ към притискане на меките тъкани в коракоакромиалната дъга. Затова най-вече упражнения с външна ротация са заложени в процедурата по кинезитерапия. Започва се с обучение в подържане лопатката стабилна и външна ротация, първо мишницата до тялото. После външна ротация при абдуцирана мишница на 90г. Комбинация от абдукция, екстензия и вън.ротация с pulley и еластични ленти са подходящи в по-късен етап, но под прага на болка.

Травми на рамо и раменна става сухожилни увреди – мускули на ротаторния маншон.

Увредата на сухожилията на ротаторния маншон се дължат най-вече на претоварване, травма или синдрома на притискане.

M. supraspinatus – най-честo се засяга. Болка се провокира при външна ротация и начало на абдукция. По-специално болка се провокира при абд. 90°, 30° флексия и вътрешна ротация ( палеца сочи към пода). Това е и така наречения ‘empty can’ test, при който в тази позиция се дава изометрично съпротивление, което провокира болка. Има болка и при плапация локално на зоната (ръката във вътрешна ротация зад гърба).

m. infraspinatus – основния тест за провокиране на болка е изометрично съпротивление при опит за външна ротация, лакътя е свит в 90°, а мишницата е до тялото. Болка при палпация в позиция на по задната старана на tuberosity, при леко свита,адд. и вътрешна ротирана мишница.

m.subscapilaris – болка при изолирано движение във вътрешна ротация. Тества се с ‘lift off’ test – ръката е поставена зад гърба, болка се провокира при опит за отлепване с изометрично съпротивление от страна на кинезитерапевта.

Консервативното лечение дава добър резултат, когато проблемът се хване в ранен стадий. Тогава активна почивка с упражнения насочени към подобряване притока на кръв към увреденото сухожилие, а именно избягване момента на притискане и изпълняване на упражненията извън прага на болка. Прилага се и криотерапия и ултразвук. В хроничната фаза може да се наложи операция.

m.biceps brahi (дългата глава) – започва от supragalenoid tubercule и минава през intertubercular sulcus на мишничната кост. Най-честите увреди тук са:

Дислокация на сухожилието на бицепса

обикновено при рязко форсирано движение над главата. Болезненоост при палпация върху сухожилието. Слабост и прескачане при опит за движение на РС, особено при ротация ще има прескачане. Изследва се с ‘Yergason’s sign’(изометрично съпротивление при супинация на предмишницата) или ‘Speed test’ (изометрично съпротивление при флексия на РС, със супинирана предмишница). Лечението обикновенно е хирургично, последвано от интензивна рехабилитация насочена възстановяване на правилната скапулоторакална и гленохумерална функция.

Tendinitis на дългата глава на бицепса

провокира се от флексия срещу съпротивление в РС и флексия срещу съпротивление в ЛС, както и при супинация на предмишницата срещу съпротивление. Отново Yergason’s sign и Speed test се използват за диагностика. На лице е болезнена дъга ако възпалената част е в областа на притискане, тогава и тестовете за синдрома на притискане ще са положителни.

Основната причина за възпаление е претоварване от повтарящи се движения над глава. Често с възпалението се наблюдава оток, кръвоизлив и сраствания. Добре е да се тества и предно-задно плъзгане в РС.

Тези симптоми насоюват и към методиката на кинезитерапия при травми на рамо и раменна става, насочена към овладяване на възпалението. Лед, ултразвук, избягване движенията над глава които провокират болката. Леки мобилизационни техники на РС в преднозадна посока. Стречинг (на бицепса) срещу уплътненията. Първо се дават изометрични упражнения без болка, по-късно и динамични упражнения и срещу съпротивление.

Бурсит

Субакромиалната бурса се намира между ставната капсула и делтовидния мускул, освен това е под акромиона и lig. Coracoacromiale и лежи върху съхожилието на m.supraspinatus.

Остро възпаление на бурсата е рядко, обикновено се засяга абдукцията (почти невъзможна), но не и касулния модел. Болката е много силна и често ирадира до китката. Движенията срещу съпротивление са силно болезнени. Лечението е насочено изключително противовъзпалително, покой в шина, избягване на всякакви движения в РС. Може да се приложи лед, ултразвук и противовъзпалителни медикаменти.

Хроничното възпаление на бурсата е на лице когато, тя е удебелена и уплътнена. Състоянието не е продължение от отстро възпаление, а протича самостоятелно. Започва постепено с първи признак на болезнена дъга, а движенията все още не са ограничени. Обикновено припчините са механични, абнормални движения в РС, предизвиквайки микротравма или изменена стойка, която променя биомеханиката на РС. Необходимо е добро изледване на движенията в РС и стойката и корегиране на порочния стереотип.

Кинезитерапия при травми на рамо и раменна става – Раменна нестабилност

Стабилността на раменна става зависи както от статичните така и от динамичните фактори. Тъй като конгурентността между ставните повърхнини е много малка, статична стабилност на ставата се определя от ставната устна, ставната капсула и ставните връзки. Динамичната стабилност се определя от мускулното действие и синхрон между m.deltoideus и мускулите на ротаторния маншон. При контракция на делтовидния мускул главата на мишницата отива нагоре, на това противодействат мусклуите на ротаторния маншон, които теглят главата на мишницата на долу. В резултат на двете теглещи сили главата на хумеруса седи в гленоидната ямка.

Тестуването на стаилността на РС става чрез следните тестове:

За предна нестабилност (най-често срещана)

се прилагат предимно – Load and shift test (главата на хумеруса се притиска в ямката след което се приплъзгва пасивно от терапевта напред) индикира 3 степени на предна нестабилност. 1-ва степен – транслация напред до 50%. 2-ра степен – транслация напре над 50%. 3-та степен – главата излиза от ямката и не се връща спонтанно. Apprehension test (ръката абдуцирана 90° и външно ротирана, сгъната в ЛС – бавно терапевта прави предна транслация). Положителен е ако има хипермобилност и неприятно усещане. Relocation test (позицията на ръката е същата като при предния тест, само че се дава задна транслация на хумеруса). Положителен е ако неприятно чувство изчезне.

Тестове за увреда на ставната устна

Clunk test – пациента е в тилен лег с абдуцирана ръка над главата. Терапевта е поставил риката си върху задната част на хумеруса и избутва в предна посока главата, докато едновременно въняно ротира ръката. Теста е положително ако се чуе изпукване, щракване или има разместаване. Теста може също да индикира и предна нестабилност.

O’brein test – Пациента е седна с флектирана ръка на 90° и абдуциран 10°. Палеца сочи надолу, срещу съпротивление се обръща нагоре, провокира се болка. При връщане в изходно положение болката се облекчава.

За задна нестабилност

Load and shift test (главата на хумеруса се притиска в ямката, след което се приплъзгва пасивно от терапевта назад). Заден Apprehension test (ръката в 90г флексия и свита в лакътя, пасивно терапевта дава задна транслация). Положителен ако има неприятно чувство с болка и повишена трансалция. Push and pull test (ръката абдуцирана 90°, свита в ЛС – терапевта избутва в задна транслация с еднта ръка и едновременно изтегля предмишницата по надлъжната й ост с другата ръка). Положителен при наднормена задна транслация.

За Долна нестабилност

Sulcus test (изтегляне на мишницата надолу). Положителен ако се появи бразда в областта на РС.

Основно в методиката на кинезитерапията при травми на рамо и раменна ставатук е, че се гони първо проксимална стабилност, преди дистална мобилност. А именно – стабилизиране на лопатката, изграждане на правилен СХР. Засилване мускулатурата на ротаорния маншон (m. supraspinatus, m.infraspinatus, m.subscapularis). Преобучение в правилно движение на мишницата в зависимост от типа нестабилност. В случая много подходяща техника е мобилизация чрез движение (задържана мобилизация повреме на движение, за корегиране на ставното плъзгане). Пример – при започване на активна абдукция от пациента, терапевта дава задна транслация (при предна нестабилност) на мишницата и задържа в това положение, като така абдукцията се извършва безболезнено. Същото може да се постигне с проприоцептивен тапинг, който отново дава чувство на задна транслация на хумеруса и депресия на лопатката повреме на движение.

Кинезитерапия при травми на рамо и раменна става – Дислокация на раменна става РС

Често резултат от прогресия на раменна нестабилност. По-често се среща предна дислокация, пред задна. Насилствено движение в посока абдукция и външна ротация е най-честия механизъм на получаване. Падане върху отворена ръка също е честа етиология на травмата. Налице е силна болка и нарушен ставен контур. Акромиона е по-изпъкнал от обикновено, под него има празнина, а главата на хумеруса е в предна позиция.

След наместаване, ставата се имобилизира за 6 седмици, през което време се третира с лед. След това рехабилитацията се разделя на 4 периода:

1-ви период 0-3 седмица:

изометрични упражнения минимална абдукция;
минимална флексия и екстензия;
избягване на външна ротация;
леки махово – люлеещи движения в транзверзалната равнина;
стабилизация на лопатката.

2-ри период 3-6 седмица:

вътрешна ротация със съпротивление;
външна ротация до неутрално положение;
абдукция до 45°;
преобучение в СХР;
екст-адд-вът.рот на pulley;
аддукция срещу съпротивление за работа на teres major, pectoralis, latissimus dorsi.

3-ти период 6-8 седмица:

абдукция до 90°;
външна ротация постепенно се увеличава;
фл-абд-вън.рот на pulley;
упражнения срещу съпротивление до нивото на рамото;
хвърляне-хващане, под нивото на главата;
упражнения в затворена кинетична верига (на 2 ръце).

4-ти период след 8та седмица:

упражнения срещу съпротивление в пълен обем на движение;
кординиран мускулен балсан между външна и вътрешна ротация;
упражнения в затворена кинетична верига (една ръка);
хвърляне-хващане (над глава), блокиране;
обучение в падане-подпиране

Замръзнало рамо

Това не е точна диагноза, а по скоро описание на основния симптом, който е липса на движение. Адхезивен капсулит е другото му име, което се характеризира с уплътнение на ставна капсула, контрактури и сраствания. Може да възникне първично или вторично. Вторично в следствие на травма, на ротаторния маншон, остеоартрит, имобилизация на РС, и др.

Ставната капсула е най-засегната, която е и главаната причина за ограничение на движенията. Ограниченията в движенията са по капсулния модел а именно външна ротация, абдукция и вътрешна ротация. Движенията със съпротивление обикновенно са без болка. Аксесорните движения (joint play) са ограничени и най-вече предно и каудалното плъзгане. Кавдратния тест ще е положителен с болка.

Има 3 степени на замръзнало рамо:

1-ва степен – болка, която пречи на движенията.

2-ра степен – отново болезнено ограничение на движенията, но все пак има някакви движения. При разтягане на ставата, болката се засилва.

3-та степен – ограничени движения, но болката е намаляла.

Кинезитерапията е насочена към приложение на мобилизационни техники и упражнения.

Мануалана терапия:

за 1-ва степен. Тракция по надлъжна ос на мишницата в неутрално положение. Предно-задни осцилиращи мобилизации за РС (1ва и 2ра степен) и мобилизация на лопатката .

за 2-ра степен. Тракция на РС в позиция на външна ротация и в позиция на абдукция. Мобилизация на РС в каудална посока, за подобряване на абдукцията и мобилизация в вентралана посока, за външна ротация и дорзална посока за вътрешна ротация.

За 3-та степен. Същите мобилизации като при 2-ра степен,но вече може и в 3та и 4та степен на транслация, тъй като болката почти липсва, а ставната капсула има нужда от разтягане. Квадратния тест може да се приложи като мобилизация, също за разтягане и повлияване на срастванията.

Упражнения

за 1-ва степен – набляга се на маховите, люлеещи движения в РС (по посока и обратно на часобниковата стрелка). Без да се обременява ставата и мускулна конракция. Ставата трябва да е в сравнителен покой, за да не се засили възпалителния процес. Може също лед и ултразвук.

за 2-ра степен – дават се упражнения за разтягане и засилване ,постепенно, на мускулатаурата.

Фл-абд и тракция от колянна опора, е добро упражнение за стречинг на РС. Външна ротация и абдукция от тилен лег под прага на болка, може и с леко съпротивление. Упражнения за стабилизация на лопатката.

за 3-та степен – разтягане в краен обем и упражнения за засилване на мускулатурата на раменен пояс. Упражнения с тояжка или кърпа, подпомагащи достигане на крайния обем на движение в ставата. Абдукция и външна ротация вече от седеж с увеличаване обема на движение. Упражнения с гирички, pulley, theraband. Също и постепенно от ЗКВ за стабилност на ръката при опра.